Le conseil de surveillance de l’AP-HP s’est tenu le 18 octobre 2019, sous la présidence d’Anne Hidalgo, maire de Paris et présidente du conseil de surveillance de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.
En introduction du conseil de surveillance, le dernier auquel participait le Pr Garabédian, le président de la CME a été chaleureusement remercié par la Présidente et tous les membres du conseil pour son investissement, sa capacité de dialogue et son écoute au sein de cette instance durant les quatre années de son mandat.
Dans le contexte actuel de mobilisation de certains personnels de l’AP-HP, la présidente du conseil de surveillance de l’AP-HP Anne Hidalgo a indiqué avoir écouté « avec attention les revendications des organisations syndicales, mais aussi les propositions de la direction de l’AP-HP pour répondre à l’urgence des urgences ». Elle a également ajouté : « Comme tou.te.s les élu.e.s, je porte ce que je vois, et je vois la difficulté de ces personnels hospitaliers en grève et pourtant en poste. Ils sont légitimement en colère mais restent dévoués à leurs patients (…) ». Elle a estimé que si l’organisation peut être repensée, « le problème premier réside dans le manque de moyens dont souffre l’hôpital public (…) Il faut trouver ces moyens et sauver les urgences, sauver le service public hospitalier ».
Anne Hidalgo a par ailleurs indiqué avoir « conscience que le problème du logement est crucial pour celles et ceux qui travaillent dans les hôpitaux parisiens. Nous y travaillons déjà avec l’AP-HP et nous nous engageons à accentuer nos efforts dans ce domaine ». Elle a précisé que la Ville de Paris avait mis en place « le dispositif Paris Med’ qui a permis, depuis 2016, l’ouverture de 25 structures libérales » et que « 56 praticiens dont 30 médecins généralistes ont ouvert grâce aux aides de la Ville ». Les 15 maisons de santé pluriprofessionnelles financées par la Ville ont également été évoquées.
Pour en savoir plus : « La Ville de Paris s’engage aux côtés de l’AP-HP: de 2017 à 2019, 500 logements du parc social de Paris seront prioritairement réservés aux agents de l’AP-HP »)
Par ailleurs, toujours dans ce contexte de mobilisation, Aurélien Rousseau, directeur général de l’Agence régionale de santé Île-de-France, a présenté, au nom de la Ministre des Solidarités et de la Santé, différentes mesures de soutien à l’AP-HP :
1. L’ARS a engagé depuis plusieurs mois un travail approfondi avec les fédérations hospitalières et l’AP-HP, visant à identifier les métiers en tension et à quantifier le turnover subi par les hôpitaux franciliens. Les conclusions de ce diagnostic commun et les recommandations qui en découlent ont été présentées et accueillies favorablement par la DGOS. Sur cette base, des mesures d’attractivité favorisant le recrutement et la fidélisation des professionnels paramédicaux seront mises en œuvre :
- La création de Primes d’Engagement dans la Carrière Hospitalière (PECH) pour les professionnels paramédicaux nouvellement diplômés ;
- Le développement de contrats d’allocation d’études (CAE) ;
- En ouvrant le contrat d’engagement, prévu par le décret du 9 mai 2017 aux IBODE, manipulateurs radio, orthophonistes et masseurs kinésithérapeutes (environ 500 concernés à l’AP-HP).
2. Le déploiement du projet « zéro brancards » (chiffrage prévisionnel pour l’AP-HP = 10M€, en attente de déblocage national) : le premier contrat régional sera signé en Ile-de-France avec l’hôpital Bicêtre, en parallèle de l’ouverture d’une d’ici quelques semaines. La méthode que nous avons définie pour la mise en œuvre de ce contrat permet en effet d’ouvrir de manière positive et au cas par cas la réflexion sur le capacitaire pour chaque GH : si des ouvertures de lits sont pertinentes pour fluidifier l’aval des urgences, elles pourront être envisagées.
3. Cela s’ajoute aux mesures prises dans le cadre du plan urgences, en particulier le financement en année pleine de la prime Urgences.
En parallèle, trois mesures spécifiques à l’AP-HP pourront être mises en œuvre avant la fin d’année, afin de mieux répondre aux besoins et à la particularité du CHU :
4. Le lissage de l’impact négatif de la réforme 2018 du financement de la MIG RIHN, aujourd’hui évalué à -25 M€ pour l’AP-HP.
5. L’augmentation de la MIG précarité, notamment pour mieux répondre à la problématique des Femmes sans hébergement en sortie de maternité.
6. La reconduction des crédits exceptionnels SAMU de fin d’année.
Enfin, la ministre a pu confirmer deux mesures nationales supplémentaires ayant des impacts notables :
7. La modification des conditions d’agrément des protocoles de coopération, pour que les protocoles aujourd’hui soumis à validation puissent l’être d’ici la fin de l’année et que désormais, il n’y ait pas plus de 4 mois entre le dépôt d’un protocole et la réponse ; cela devrait permettre d’intégrer, à l’APHP, entre 1000 et 1500 professionnels dans les protocoles, désormais rémunérés à hauteur de 107 euros bruts par mois ;
8. La possibilité, dès l’exercice 2020, d’actionner pour l’ensemble des professionnels le levier d’intéressement prévu par la loi du 29 juillet 2019, dans des conditions devant s’inscrire dans les processus d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients qu’il appartient à la gouvernance de l’AP-HP de définir.
Les mesures identifiées, qui doivent contribuer à l’attractivité et dès lors permettre la relance de l’activité, pourront avoir un impact sur la trajectoire d’évolution de la masse salariale.
Ce sujet n’est pas un tabou ni un verrou mais nécessite que soient analysés et documentés, à l’échelle de chaque GH, les éléments contribuant effectivement à l’activité. Le raisonnement sera le même que sur le capacitaire : si, au terme d’un travail d’analyse conjoint, nous concluons que nous devons revoir la trajectoire de masse salariale, nous le ferons.
Enfin, le directeur général de l’ARS a rappelé le soutien de l’Etat aux grands projets d’investissements en cours, Hôpital Nord, Lariboisière ou encore le projet de reconstruction de l’hôpital Raymond Poincaré à Ambroise Paré, récemment décrété éligible par le COPERMO.
Martin Hirsch a précisé que les difficultés de recrutements récentes de personnels paramédicaux avaient de réelles conséquences sur le fonctionnement et l’organisation de certains services tout comme sur le nombre de lits ouverts et que cela était une cause majeure des tensions actuelles dans les hôpitaux de l’AP-HP. Le président de la CME s’est exprimé dans le même sens. Le directeur général a réaffirmé être pleinement conscient de l’impact que cela pouvait avoir sur les personnels en poste. Par ailleurs, il a rappelé les actions déjà mises en œuvre, comme par exemple l’ouverture d’une Maison de santé pluriprofessionnelle Epinettes – Grandes Carrières dans les locaux de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard et les nombreux investissements en cours (le nouvel hôpital universitaire Jean-Verdier et le nouveau Garches). Le directeur général a également réaffirmé qu’une attention particulière était portée à la qualité de vie au travail des personnels, avec notamment les 30 millions d’euros consacrés à celle-ci, issus du « fonds de transformation ». Il a souligné que les mesures annoncées par le directeur général de l’ARS, au nom de la ministre, pouvaient avoir un impact rapide pour inverser les tendances en matière de recrutement.
A la suite, le conseil de surveillance a adopté la motion suivante : « Le conseil de surveillance de l’AP-HP soutient la demande exprimée par les personnels et les représentants des usagers d’un plan d’urgence pour l’hôpital public. Il appelle le gouvernement à des mesures conséquentes pour répondre aux besoins de financement de l’hôpital public qui ne peut plus assumer toutes ses missions dans des conditions acceptables. Il invite à nouveau à desserrer la pression budgétaire sur l’établissement et à revoir les efforts d’économies sur la masse salariale demandés à l’AP-HP. Il souligne la nécessité de mesures d’attractivité pour les personnels de l’AP-HP justifiées en partie par les spécificités du territoire métropolitain. Il demande également aux pouvoirs publics de prendre en compte les attentes légitimes exprimées par les usagers en termes d’accès aux soins, de prise en charge, de qualité et de sécurité des soins et de parcours de soins ville-hôpital. L’accélération de la refonte du système de tarification et la fixation d’un ONDAM compatible avec les besoins des hôpitaux sont dans ce cadre une priorité pour assurer toutes les missions du service public hospitalier. Le conseil de surveillance réaffirme notamment son souhait d’un juste financement des missions relatives à la prise en charge des patients précaires comme à l’assurance de soins ultraspécialisés à l’AP-HP. »
Le conseil de surveillance a ensuite examiné les principaux points suivants à l’ordre du jour :
> Etat d’avancement de la « Nouvelle AP-HP »
L’AP-HP est engagée depuis 2017 dans une démarche de transformation d’ampleur pour dessiner la « Nouvelle AP-HP » qui va permettre une plus grande déconcentration, avec des centres de décision plus proches des soignants et du terrain, davantage d’autonomie pour ses groupes hospitaliers, et un Nouveau siège recentré sur ses missions stratégiques.
Projet du Nouveau siège
Jérôme Marchand-Arvier, directeur général adjoint, a présenté les grandes orientations de la réorganisation du siège de l’AP-HP. Elles seront bientôt soumises aux instances de l’AP-HP. Le nouveau siège aura vocation à définir les grandes stratégies de l’AP-HP, à acquérir des compétences nouvelles, à renforcer la capacité de l’AP-HP à se transformer et à privilégier une plus forte implication de la gouvernance médicale.
Son organisation interne est également amenée à évoluer : la direction de la stratégie et de la transformation viendrait en appui de la gouvernance pour la définition de la stratégie et la mise en œuvre de la transformation. La direction des affaires médicales se concentrerait sur la gestion des personnels médicaux, l’environnement des activités médicales, la qualité et la sécurité des soins, et les conditions d’accueil et de prise en charge des patients. La direction de l’inspection et de l’audit (DIA) verrait ses compétences élargies à l’évaluation et la mission de conciliation médicale lui serait également rattachée. La délégation à la recherche clinique et à l’innovation(DRCI) serait érigée en direction et le rôle du vice-président recherche du directoire serait renforcé dans le pilotage de la stratégie de recherche, en lien avec la CME de l’AP-HP.
Enfin, l’AP-HP a choisi un groupement pour construire son nouveau siège situé au cœur de l’hôpital Saint-Antoine. Le bâtiment accueillera début 2022 les équipes du siège de l’AP-HP, situées actuellement avenue Victoria et rue Saint Martin. Le nouveau siège de l’AP-HP privilégiera le travail collaboratif avec des espaces ouverts de travail, des espaces d’échange et de convivialité.
> Etat des lieux de l’accueil et de la prise en charge des patients précaires à l’AP-HP
Anne Rubinstein, directrice de cabinet du directeur général, a rappelé les missions et valeurs de l’AP-HP concernant l’accueil inconditionnel de tous les patients quelque soient leur statut ou leur condition. En 2018, environ 16% des séjours (environ 21000) ont concerné des patients bénéficiaires de la CMU, de l’AME ou de l’aide à la complémentaire Santé ou soins urgents. Les permanences d’accès aux soins (PASS) de l’AP-HP, qui offrent aux personnes en situation de précarité une prise en charge médicale et sociale, ont également vu leur activité augmenter de 9% entre 2017 et 2018. Cette particularité de l’hôpital public a un coût qui n’est pas compensé par les financements spécifiques. Ce surcoût est estimé à 34M€. Le DG de l’ARS a, à cet égard, annoncé qu’une augmentation significative de la MIG précarité prendrait mieux en compte cette spécificité.
En outre, face à la situation saturée de l’hébergement social c’est en 2017 plus de 1250 personnes qui ont été mises à l’abri dans les hôpitaux de l’AP-HP, dont un nombre croissant de mères qui n’ont aucun lieu d’hébergement à la sortie de la maternité ce qui conduit à des situations insatisfaisantes pour ces personnes qui ne sont ni hébergées, ni accompagnées dans de bonnes conditions et ce qui induit des difficultés organisationnelles pour l’hôpital. Face à cette situation, dans un nombre de cas important, les équipes soignantes gardent en hospitalisation des personnes qui n’ont pourtant plus d’indications médicales, minimisant ainsi le nombre de lits disponibles pour les malades.
L’AP-HP s’implique avec les services de l’Etat et ses opérateurs pour l’accueil et la prise en charge de personnes en situation de précarité. L’AP-HP met à disposition de l’Etat, de manière pérenne ou temporaire, certains de ses locaux dont la gestion, encadrée par des conventions, est attribuée à des associations spécialisées dans l’accueil de populations précaires, ainsi fin juin 2019, l’AP-HP avait mis à disposition 1400 places dédiées à l’hébergement d’urgences, contre 1 222 en 2018 et 645 en 2017.
La mise à disposition de lieux d’hébergement donne lieu à des recherches permanentes au sein des sites de l’AP-HP. C’est un des axes du partenariat avec les services de l’Etat auquel participent les collectivités.
Pour répondre à ces besoins particuliers de prise en charge l’AP-HP met en place des partenariats locaux avec différents opérateurs, a une convention particulière avec le Samu Social. L’AP-HP œuvre avec les services de la Ville de Paris à une meilleure articulation de l’ensemble des acteurs dans le cadre du pacte parisien de lutte contre l’exclusion et avec les services de l’Etat pour l’optimisation des circuits de demandes d’hébergement. L’AP-HP est également à l’initiative d’un comité de pilotage pluridisciplinaire (ARS, Assurance Maladie, Centre d’action sociale de la Ville de Paris) afin de mieux organiser l’accompagnement des personnes en situation de précarité ou en risque de l’être.
Anne Hidalgo a souligné l’importance d’un juste niveau de financement pour accueillir et prendre en charge dignement les patients précaires à l’AP-HP. Il a également été indiqué la nécessité de clarifier les ambitions de la prise en charge des patients précaires dans le domaine de l’ambulatoire, et en particulier en chirurgie.
Anne Hidalgo a appelé à une coopération accrue entre les parties prenantes afin de mieux accompagner les femmes sans-abri pendant leur grossesse et après leur accouchement. Elle a rappelé à cet égard que 5000 personnes étaient sans abri à Paris avec une présence en hausse des femmes auquel il faut ajouter les personnes dans les campements de migrants dont 15 à 20 % de familles avec des statuts de réfugiés.
Anne Souyris a plaidé notamment pour la fixation d’un objectif de « zéro femme dormant dans les couloirs à l’hôpital » sur le modèle du « zéro brancard aux urgences ». Elle a également souligné l’intérêt de l’expérimentation de la présence du SAMU social aux urgences de Lariboisière et a demandé si des suites pour sa pérennisation seraient données.
>> En savoir plus :
> Mise au point sur la situation de la maternité de l’hôpital Lariboisière - AP-HP (septembre 2019)
> AP-HP : point de situation au 2 septembre 2019 / accueil des mères ayant accouché dans ses maternités et se trouvant sans solution d’hébergement (septembre 2019)
> Urgences : point d’étape et orientations stratégiques
>>> Jérôme Marchand-Arvier, directeur général adjoint, et Sébastien Beaune, chef du service d’accueil des urgences de l’hôpital Ambroise-Paré AP-HP ont fait le point sur la stratégie pour les services d’accueil des urgences de l’AP-HP, portant sur la période 2019-2023.
Elle s’appuie sur six grands principes :
1°) Maîtriser le nombre de passages par la régulation en amont et le renforcement des liens avec les structures de soins de ville ;
2°) Améliorer la fluidité de la prise en charge aux urgences et mieux tenir compte de la durée moyenne des passages aux urgences (DMPU) dans les indicateurs prioritaires à suivre ;
3°) Accompagner les services, notamment ceux en difficulté, dans l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients ;
4°) Finir le déploiement du nouveau système d’information, Orbis-Urgences ;
5°) Renouveler les modalités de gouvernance, d’animation et de contrôle ;
6°) Redémarrer le chantier de la gestion des lits afin de désengorger les urgences.
>>> Un point a également été fait sur les engagements mis en œuvre à l’AP-HP suite à la mobilisation des personnels des services d’accueil des urgences.
11 sites sont officiellement sortis de la grève : des protocoles d’accord de fin de grève ont été signés dans les SAU des hôpitaux Trousseau, Robert-Debré, Béclère (urgences adultes et pédiatriques), HEGP, Pitié-Salpêtrière, Henri-Mondor, Tenon, Ambroise Paré (adultes), Saint-Louis, Necker-Enfants malades et Louis Mourier (urgences pédiatriques).
Ces accords déclinent les engagements pris au niveau de l’AP-HP et par les directions locales des groupes hospitaliers pour remédier aux difficultés rencontrées par les services en termes de sécurité, d’équipements, d’effectifs, de rémunérations et de fluidification de l’aval des urgences.
Au niveau du renforcement des effectifs dans les SAU de l’AP-HP, il a été acté que l’évolution annuelle des effectifs par SAU serait évaluée en fonction de l’évolution du nombre de passages enregistrés. 230 équivalents temps plein (ETP) sont progressivement créés pour le personnel infirmier et aide-soignant.
Au niveau de la rémunération, l’ensemble des professionnels non médicaux exerçant à titre permanent dans un SAU ou un SMUR ont perçu dès juillet 2019 la nouvelle indemnité forfaitaire de risques, d’un montant de 100€ nets mensuels. Les agents des hôpitaux ayant signé un protocole de sortie de grève, bénéficient du versement de l’indemnité pour travaux dangereux dont le montant a été revalorisé à l’AP-HP à 56 euros nets pour 20 jours travaillés.
Les personnels engagés dans des protocoles de coopération recevront également une prime de 100 euros brut.
>> Enfin, le projet « zéro patient hospitalisé sur un brancard » a fait l’objet d’un échange.
L’AP-HP s’inscrit pleinement dans la démarche de l’Agence régionale de santé Île-de-France de mettre en œuvre un contrat « Zéro brancard » dans les services d’accueil des urgences pour les patients en attente d’hospitalisation.
> Information sur la situation financière de l’AP-HP
Pierre-Emmanuel Lecerf, directeur général adjoint, et Didier Frandj, directeur de la DEFIP, ont fait un point d’information sur l’activité hospitalière de l’AP-HP et sur les dépenses (état à fin septembre).
Sur les neuf premiers mois de l’année, l’activité ressort en hausse de 5594 séjours par rapport à 2018 (+0,55%), mais en écart à la cible fixée pour 2019 (-0,76%). Cette situation traduit des évolutions variées selon les secteurs. Le nombre de passages aux urgences est stable. L’hospitalisation partielle est en nette progression (2,3%), confirmant le virage ambulatoire de l’AP-HP. Elle ne compense pas le net retrait de l’hospitalisation conventionnelle (-1,5%), avec pour conséquence un écart de plus de 23 M€ de recettes (estimation à fin août) par rapport aux prévisions budgétaires de l’AP-HP. Du côté des dépenses, la sous-exécution de la masse salariale (principalement liée aux difficultés de recrutement sur les métiers en tension) est de 17 M€. La maîtrise des charges médicales et hôtelières se poursuit, avec un objectif de respect des objectifs fixés dans le budget 2019 de l’AP-HP.
Anne Souyris, vice-présidente du conseil de surveillance, a estimé « la situation financière préoccupante car si la moindre progression de l’activité est confirmée, il est à craindre un résultat financier moins bon que prévu, et donc un nouvel effort d’économies ».
> Avis sur les cessions et acquisitions immobilières
Le conseil de surveillance s’est également prononcé sur plusieurs dossiers immobiliers. Il a notamment donné un avis favorable au transfert d’un bien situé à Aulnay-sous-Bois à la fondation hospitalière de l’AP-HP pour la recherche, afin qu’elle puisse remplir les conditions pour être reconnue d’utilité publique et accroître ainsi son champ d’action en matière de mécénat. Il a également validé la cession d’une emprise située rue du Dr Hutinel (13e arrondissement), qui accueille aujourd’hui une crèche et un jardin d’enfants. Ce projet, mené dans le cadre de la convention partenariale entre l’AP-HP et la Ville de Paris, permettra la création d’une cinquantaine de logements, et la réimplantation d’une crèche dans des locaux neufs au rez-de-chaussée du futur immeuble.
