La disparition du patient, initialement hospitalisé au Centre hospitalier Sainte-Anne à Paris et transféré mercredi 25 janvier 2017 au sein du service de médecine interne de l’Hôpital européen Georges Pompidou AP-HP, avait été constatée et signalée samedi 28 janvier 2017.
Mardi 31 janvier 2017, un agent de sécurité de l’hôpital avait retrouvé le patient décédé lors d’une ronde effectuée à la mi-journée.
Une mission d’enquête et d’analyse avait été alors déclenchée par l’HEGP pour éclaircir les circonstances de ce drame.
Lundi 27 février 2017, la direction de l’Hôpital européen Georges-Pompidou a reçu longuement la famille du patient afin de l’informer en toute transparence de l’état d’avancement de cette enquête interne. Le rapport d’analyse lui a officiellement été remis mercredi 1er mars 2017.
Ce rapport d’analyse, rendu public le même jour, fait état de dysfonctionnements dans l’organisation de la recherche du patient décédé pour lesquels l’AP-HP reconnaît pleinement sa responsabilité.
Pour l’HEGP : actions déjà mises en oeuvre et recommandations à appliquer
Suite à la survenue de ce décès, des actions ont été immédiatement mises en œuvre à l’HEGP :
Dans le cadre des recherches menées lors d’une disparition inquiétante de patient, il a été demandé au site d’avoir systématiquement recours à la vidéoprotection pour visionner rapidement les images.
Par ailleurs, les consignes de signalement des disparitions de patients (procédure et démarches à suivre, documents check-list à compléter, éléments de description du patient à faxer) ont été retransmises au service concerné ainsi qu’à l’ensemble des personnels des Hôpitaux universitaires Paris-Ouest.
La nécessité de prévenir immédiatement le directeur du Groupe hospitalier de la survenue de ce type d’événement grave a été rappelée aux administrateurs de garde et à l’équipe de direction de l’hôpital.
Enfin, des opérations de maintenance, facilitant l’ouverture de la porte du local où le patient a été retrouvé et des issues de secours du parking, ont été réalisées.
Le rapport d’analyse propose également la mise en œuvre, à l’HEGP, de recommandations à appliquer :
1) Modification de la procédure de gestion des fugues se traduisant par :
>> Une plus grande vigilance apportée à l’information de la famille du patient au plus près de la constatation d’une « disparition inquiétante » ;
>> Une nécessaire concertation entre service, services de sécurité et administrateur de garde, mais aussi une information des autres services de soins, lors d’une disparition de patient, afin de graduer les modalités de recherche du patient et mieux répartir le quadrillage de l’établissement ;
>> L’élaboration de critères objectifs, permettant de définir le caractère « inquiétant » d’une disparition (fugues antérieures, pathologie, saut de repas, tenue au moment du départ, retard de traitement…), incluant des délais de déclaration élaborés avec les professionnels et une évaluation par la famille ;
>> La mise en place d’un double niveau d’alerte (alerte simple ou renforcée en fonction des critères définis).
2) Simplification de la déclaration de fugue afin de la faciliter :
>> Amélioration du système de signalement des fugues afin de permettre la saisie et l’envoi par fax des éléments descriptifs directement au service de sécurité anti-malveillance et au commissariat ;
>> Evaluation de la possibilité d’intégrer systématiquement une photo des patients dans le dossier, afin de pouvoir la diffuser si nécessaire en interne et aux autorités, sous réserve de l’accord du patient.
3) Sensibilisation des professionnels au risque de fugue :
>> Sensibilisation accrue des personnels (notamment ceux récemment affectés) à l’évaluation et à la gestion d’événements indésirables et événements indésirables graves (EIG), à la procédure de signalement des disparitions de patients, au système de déclaration OSIRIS (système de déclaration interne à l’AP-HP d’événements indésirables) et au rôle de l’administrateur de garde dans ce type de situation ;
>> Renforcement de la formation des agents de sécurité incendie et anti-malveillance aux différentes modalités de recherche.
4) Renforcement du contrôle des accès internes contribuant à faciliter les recherches :
>> Réalisation d’une étude de faisabilité visant à limiter les accès des zones non publiques au -1 (parking, locaux techniques) par un accès sécurisé (badge) ;
>> Implantation de nouvelles caméras afin d’étendre le périmètre de surveillance.
Mesures prises pour l’ensemble des hôpitaux de l’AP-HP :
En lien avec les recommandations du rapport, l’AP-HP a décidé de renforcer les mesures de vigilance dans l’ensemble de ses hôpitaux :
> Développer le port, par les patients volontaires et sous décision médicale, d’un dispositif de localisation des patients risquant de se mettre en danger ;
> Mieux utiliser le dispositif de vidéoprotection pour la recherche de patient dont la disparition est inquiétante, dans le cadre des textes en vigueur. Au besoin, adapter la déclaration du système de vidéoprotection aux besoins de recherche de personne disparue ;
> Poursuivre le déploiement des dispositifs de vidéo-protection et de contrôle d’accès afin de réduire l’exposition aux risques des patients les plus fragiles. Au besoin, compléter les dispositifs par des mesures bâtimentaires. L’AP-HP met en œuvre un plan d’action en matière de sécurité qui renforce ces mesures notamment dans le domaine de la vidéoprotection. L’AP-HP dispose actuellement d’un parc de 1150 caméras qu’elle va renforcer dans le cadre de ce plan d’action ;
> Faciliter les signalements des personnes disparues dans un contexte inquiétant notamment par récupération d’une photographie auprès des proches et diffusion large de la fiche de signalement en interne. Si nécessaire effectuer le signalement à toute l’AP-HP et à l’ARS avec attention ;
> Développer, en cas de disparition inquiétante de patient, des rondes coordonnées entre les services de sécurité anti-malveillance et incendie afin de couvrir l’ensemble des locaux dans des délais ;
> Compléter le travail d’identification des zones isolées pour augmenter les points de passage obligatoire des rondes pointées.
